التغطية الصحية التكميلية AMC هي خدمة مجانية لا تتطلب أي اشتراك مسبق، وهي تنضاف إلى نظام التأمين الأساسي AMO(CNOPS/CNSS)، وتهدف إلى ضمان تعويض و/أو تحمل نفقات العلاج المتبقية على عاتق المنخرط، والمرتبطة بـ:
الحالات الخطيرة و/أو المزمنة: الأمراض المزمنة ALD والأمراض الثقيلة والمكلفة ALC التي يغطيها النظام الأساسي .AMO (CNOPS/CNSS)
حالات الاستشفاء الطبي و/أو الجراحي: كيفما كانت طبيعة المرض أو الحادث، في مؤسسة استشفائية تابعة للقطاع العام أو الخاص، في المغرب أو في الخارج.
بعض الحالات الخاصة: وهي كالتالي:
ولادة طبيعية 1000 درهم، ولادة طبيعية لتوأم 1500 درهم، ولادة قيصرية 2000 درهم.
100% من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 1200 درهم عن كل 6 أشهر، في حدود 6 مرات بالنسبة للأطفال الذين بدأوا العلاج قبل سنة 16 سنة.
تختلف قيمة التعويض التكميلي في حالة الترويض الطبي الموصوف من طرف طبيب مختص أو مُعالج، بحسب نوع المرض المتعلق بهذا الترويض (مرض خطير / مزمن أو مرض غير مزمن).
الحالة 1: ترويض طبي غير مرتبط بمرض مزمن أو مرض خطير
في حالة الترويض الطبي غير المرتبط بمرض مزمن أو خطير، يستفيد المنخرط من تعويض تكميلي (AMC)في حدود 2000 درهم في السنة للشخص الواحد، وذلك وفقا للصيغة الحسابية التالية:
تعويـض AMC = (مصاريف الترويض) – (تعويض النظام الأسـاسي AMO (CNOPS/CNSS))
تعويـض AMC: محدد في مبلغ 2000 درهم في السنة
مثال: تعويض 24 حصة ترويض بمبلغ 4800 درهم
تكاليف الترويض = 4800 درهم ؛ تعويض cnops = 960 درهم ؛ الباقي = 3840 درهم ؛ سقف تعويض AMC = 2000 درهم في السنة
تعويض AMC = (التكاليف :4800 درهم) – (تعويض cnops : 960 درهم) في حدود 2000 درهم في السنة
تعويض AMC = 2000 درهم
المتبقي على عاتق المنخرط = “الباقي” – “تعويض AMC ” = 1840 درهم
ملحوظة: يحق للمنخرط الاستفادة من التعويض التكميلي عن ملف واحد أو مجموعة ملفات متعلقة بالترويض الطبي خلال السنة، وذلك شريطة ألا تتجاوز القيمة الإجمالية للتعويضات السقف المحدد أعلاه
الحالة 2: ترويض طبي مرتبط بمرض مزمن أو مرض خطير
يستفيد المنخرط المُصاب بمرض مزمن أو خطير من تعويض تكميلي (AMC) عن حصص الترويض دون سقف سنوي محدد، وذلك وفقا للصيغة الحسابية التالية:
تعويـض AMC = (% 150 من التعريفة الوطنية المرجعية) – (تعويض النظام الأسـاسيAMO (CNOPS/CNSS))
مثال: التعويض عن حصة ترويض ب 200 درهم
ملحوظة: يتعين على المنخرط في هذه الحالة إرفاق ملفه الطبي بالوثائق التبريرية للمرض المزمن أو الخطير (شهادة طبية أو تقرير طبي).
100% من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 400 درهم لكل 24 شهرا.
100% من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 3000 درهم عن كل رمامة لكل 24 شهرا.
100% من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 1000 درهم بالنسبة للسكانير و2000 درهم بالنسبة للتصوير بالصدى المغناطيسي IRM.
تعويض بنسبة 100% من مصاريف الكشف في حدود 6000 درهم، بمعدل 2 كشوفات في السنة (من فاتح يناير إلى 31 دجنبر) ولكل شخص. تتم الاستفادة من التعويض عن الكشف الأول بشكل تلقائي في حالة :
التشخيص الأولي لمرض السرطان بعد نتيجة كشف إيجابية (إرفاق وثيقة طبية)،
أو
لتقييم الخطة العلاجية لمرض السرطان.
يتطلب الكشف الثاني الحصول على الموافقة القبلية من طرف شركة التأمين سنلام بعد تقديم الملف الطبي ومقايسة تقديرية.
ملحوظة: يتعين أن يكون الكشف موصوفا من طرف طبيب اختصاصي.
تعويض بنسبة 100% من مصاريف العلاج الإشعاعي في حدود 8000 درهم لكل شخص وخلال كل 24 شهرا؛ وذلك ابتداء من تاريخ أول علاج إشعاعي.
تعويض بنسبة 100% من مصاريف الكشف الطبي في حدود 500 درهم دون أن يتعدى عدد الكشوفات اثنان في السنة لكل شخص. يشار إلى أن التعويض عن هذا الفحص ليــس مشروطا بوجـود مـرض مزمـن، مكلـف أو خطيـر.
ملحوظة: يحدد الأجل الأقصى لتقديم المعلومات التكميلية والقيام بالفحوصات الطبية المضادة في 6 أشهر، وذلك ابتداء من تاريخ طلب شركة سنلام لهذه المعلومات أو لإجراء الفحص المضاد.
الحالات المستثناة من AMC
لا تتحمل التغطية الصحية التكميلية الأمراض الاعتيادية مثل الزكام وآلام البطن وعلاجات الأسنان وغيرها بالإضافة إلى الأمراض التي لا يتحملها النظام الأساسي: CNOPS/CNSS.
طلب التعويض
طلب التحمل
طلب التعويض
طلب التحمل
طلب التعويض
طلب التحمل
يتم إيداع الملف لدى الوكيل العام لشركة التأمين سنلام الأقرب للمنخرط حيث يتسلم هذا الأخير وصل الإيداع والذي يتعين عليه الاحتفاظ من أجل تتبع الملف في حالة تعثر الاستفادة من التعويض.
يمكن أيضا إيداع الملف إلكترونيا إما من خلال هذه المنصة الإلكترونية أو التطبيق الهاتفي “Sanlam Maroc”.
للاستفادة من التحمل التكميلي، يتعين على المُنخرط إيداع الملف الطبي لدى أحد الوكلاء العامين لسنلام.
يمكن أيضا أن تقوم المؤسسة الصحية بطلب التحمل التكميلي لفائدة المنخرط لدى سنلام.
تستفيدون من أجل أقصاه 90 يوما للاستفادة من التعويض أو التحمل التكميلي. يبتدأ هذا الأجل من:
تقوم شركة التأمين بالتعويض، عن طريق التحويل للحساب البنكي أو حوالة مالية، خلال 15 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف الطبي كاملا.
في حالة الاستشفاء الطبي أو الجراحي، يتم تسليم التعويضات إلى المصحة أو إلى المنخرط (حسب صاحب الطلب)، وذلك في غضون 24 ساعة من استلام طلب التحمل.
يمكنكم إيداع شكايتكم لدى وكيل شركة التأمين الأقرب لكم وإرسال نسخة منها للمقر المركزي بالرباط أو الاتصال بنا على الرقم التالي: 8090 0200 08.
الموقع الالكتروني لمؤسسة محمد السادس للنهوض بالأعمال الاجتماعية للتربية و التكوين
حقوق النشر © 2025 .