فضاء المنخرطين

fm6education-logo

fm6education-logo

التغطية الصحية التكميلية AMC هي خدمة مجانية لا تتطلب أي اشتراك مسبق، وهي تنضاف إلى نظام التأمين الأساسي AMO(CNOPS/CNSS)، وتهدف إلى ضمان تعويض و/أو تحمل نفقات العلاج المتبقية على عاتق المنخرط، والمرتبطة بـ:

الحالات الخطيرة و/أو المزمنة: الأمراض المزمنة ALD والأمراض الثقيلة والمكلفة ALC التي يغطيها النظام الأساسي .AMO (CNOPS/CNSS)

حالات الاستشفاء الطبي و/أو الجراحي: كيفما كانت طبيعة المرض أو الحادث، في مؤسسة استشفائية تابعة للقطاع العام أو الخاص، في المغرب أو في الخارج.

بعض الحالات الخاصة: وهي كالتالي:

الولادة (تعويض جزافي)

ولادة طبيعية 1000 درهم، ولادة طبيعية لتوأم 1500 درهم، ولادة قيصرية 2000 درهم.

تقويم الأسنان

100% من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 1200 درهم عن كل 6 أشهر، في حدود 6 مرات بالنسبة للأطفال الذين بدأوا العلاج قبل سنة 16 سنة.

الترويض الطبي

تختلف قيمة التعويض التكميلي في حالة الترويض الطبي الموصوف من طرف طبيب مختص أو مُعالج، بحسب نوع المرض المتعلق بهذا الترويض (مرض خطير / مزمن أو مرض غير مزمن).

الحالة 1: ترويض طبي غير مرتبط بمرض مزمن أو مرض خطير

في حالة الترويض الطبي غير المرتبط بمرض مزمن أو خطير، يستفيد المنخرط من تعويض تكميلي (AMC)في حدود 2000 درهم في السنة للشخص الواحد، وذلك وفقا للصيغة الحسابية التالية:

 تعويـض AMC = (مصاريف الترويض) – (تعويض النظام الأسـاسي AMO (CNOPS/CNSS))

 تعويـض AMC: محدد في مبلغ 2000 درهم في السنة

مثال:  تعويض 24 حصة ترويض  بمبلغ 4800 درهم

تكاليف الترويض = 4800  درهم   ؛  تعويض cnops = 960 درهم  ؛  الباقي = 3840 درهم  ؛  سقف تعويض AMC = 2000 درهم في السنة

تعويض AMC = (التكاليف :4800 درهم) – (تعويض cnops : 960 درهم) في حدود 2000 درهم في السنة

تعويض AMC = 2000 درهم

المتبقي على عاتق المنخرط = “الباقي” –  “تعويض AMC ” = 1840 درهم

ملحوظة: يحق للمنخرط الاستفادة من التعويض التكميلي عن ملف واحد أو مجموعة ملفات متعلقة بالترويض الطبي خلال السنة، وذلك شريطة ألا تتجاوز القيمة الإجمالية للتعويضات السقف المحدد أعلاه

الحالة 2: ترويض طبي مرتبط بمرض مزمن أو مرض خطير

يستفيد المنخرط المُصاب بمرض مزمن أو خطير من تعويض تكميلي (AMC) عن حصص الترويض دون سقف سنوي محدد، وذلك وفقا للصيغة الحسابية التالية:

   تعويـض AMC = (% 150 من التعريفة الوطنية المرجعية) – (تعويض النظام الأسـاسيAMO (CNOPS/CNSS))

مثال: التعويض عن حصة ترويض ب 200 درهم

  • التعريفة الوطنية المرجعية: 50 درهم للحصة
  • تعويض AMC = (150 % من التعريفة الوطنية المرجعية: 75 درهم) – (تعويض CNOPS: 40درهم) = 35 درهم

ملحوظة: يتعين على المنخرط في هذه الحالة إرفاق ملفه الطبي بالوثائق التبريرية للمرض المزمن أو الخطير (شهادة طبية أو تقرير طبي).

البصريات

100% من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 400 درهم لكل 24 شهرا.

الرمامة السمعية

100% من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 3000 درهم عن كل رمامة لكل 24 شهرا.

السكانير والتصوير

100% من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 1000 درهم بالنسبة للسكانير و2000 درهم بالنسبة للتصوير بالصدى المغناطيسي IRM.

الكشف الطبي باستخدام تقنية التصوير المقطعي Pet Scan

تعويض بنسبة 100% من مصاريف الكشف في حدود 6000 درهم، بمعدل 2 كشوفات في السنة (من فاتح يناير إلى 31 دجنبر) ولكل شخص. تتم الاستفادة من التعويض عن الكشف الأول بشكل تلقائي في حالة :

التشخيص الأولي لمرض السرطان بعد نتيجة كشف إيجابية (إرفاق وثيقة طبية)،

 أو

 لتقييم الخطة العلاجية لمرض السرطان.

يتطلب الكشف الثاني الحصول على الموافقة القبلية من طرف شركة التأمين سنلام بعد تقديم الملف الطبي ومقايسة تقديرية.

ملحوظة: يتعين أن يكون الكشف موصوفا من طرف طبيب اختصاصي.

تقنية العلاج الإشعاعي VMAT

تعويض بنسبة 100% من مصاريف العلاج الإشعاعي في حدود 8000 درهم لكل شخص وخلال كل 24 شهرا؛ وذلك ابتداء من تاريخ أول علاج إشعاعي.

الكشف الطبي باستخدام تقنية التصوير البصري المقطعي التوافقي OCT:

تعويض بنسبة 100% من مصاريف الكشف الطبي في حدود 500 درهم دون أن يتعدى عدد الكشوفات اثنان في السنة لكل شخص. يشار إلى أن التعويض عن هذا الفحص ليــس مشروطا بوجـود مـرض مزمـن، مكلـف أو خطيـر.

ملحوظة: يحدد الأجل الأقصى لتقديم المعلومات التكميلية والقيام بالفحوصات الطبية المضادة في 6 أشهر، وذلك ابتداء من تاريخ طلب شركة سنلام لهذه المعلومات أو لإجراء الفحص المضاد.

الحالات المستثناة من AMC

لا تتحمل التغطية الصحية التكميلية الأمراض الاعتيادية مثل الزكام وآلام البطن وعلاجات الأسنان وغيرها بالإضافة إلى الأمراض التي لا يتحملها النظام الأساسي: CNOPS/CNSS.

المستفيدون

  • منخرط المؤسسة (مزاول للعمل أو متقاعد) دون حد للسن.
  • الأزواج دون حد للسن.
  • الأبناء حتى سن 21 سنة أو 26 سنة بالنسبة للطلبة الذين لازالوا يتابعون دراساتهم.
  • الأبناء ذوو الاحتياجات الخاصة دون حد للسن.
  • ذوو حقوق المنخرط المتوفى والذين جددوا الانخراط بالمؤسسة (أرملة أو أرمل، الأبناء).

فيديو AMC+

  • تكوين الملف
  • طلب التعويض أو التحمل
  • الآجال
  • الشكايات

المنخرطون المستفيدون من النظام الأساسي

طلب التعويض

  • نسخة من الورقة الفردية للعلاجات مصادق عليها من طرف نظام التأمين الأساسي؛
  • الوثائق التبريرية للتدخل الطبي. تجدونها مفصلة في الدليل المرفق أسفله.

طلب التحمل

  • نسخة من الملف الصحي؛
  • مقايسة تقديرية إجمالية من المؤسسة الاستشفائية؛
  • نسخة من ورقة التحمل مسلمة من طرف الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي.

المنخرطون المسجلون في هيئات خاصة للتأمين على المرض

طلب التعويض

  • نسخة من التصريح بالمرض مسلمة من هيئة التأمين الخاص؛
  • الوثائق المكونة للملف. تجدونها مفصلة في الدليل المرفق أسفله؛
  • النسخة الأصلية من بيان التعويض الأساسي.

طلب التحمل

  • نسخة من الملف الصحي؛
  • مقايسة تقديرية إجمالية من المؤسسة الاستشفائية؛
  • نسخة من ورقة التحمل مسلمة من طرف هيئة التأمين الخاص.

المُنخرطون غير المُسجلون في نظام أساسي

طلب التعويض

  • التصريح بالمرض مُسلم من طرف شركة التأمين سنلام؛
  • الوثائق المكونة للملف. تجدونها مفصلة في الدليل المرفق أسفله؛

طلب التحمل

  • نسخة من الملف الصحي؛
  • مقايسة تقديرية إجمالية من المؤسسة الاستشفائية.

طلب التعويض

يتم إيداع الملف لدى الوكيل العام لشركة التأمين سنلام الأقرب للمنخرط حيث يتسلم هذا الأخير وصل الإيداع والذي يتعين عليه الاحتفاظ من أجل تتبع الملف في حالة تعثر الاستفادة من التعويض.

يمكن أيضا إيداع الملف إلكترونيا إما من خلال هذه المنصة الإلكترونية أو التطبيق الهاتفي “Sanlam Maroc”.

طلب التحميل التكميلي

للاستفادة من التحمل التكميلي، يتعين على المُنخرط إيداع الملف الطبي لدى أحد الوكلاء العامين لسنلام.

يمكن أيضا أن تقوم المؤسسة الصحية بطلب التحمل التكميلي لفائدة المنخرط لدى سنلام.

تستفيدون من أجل أقصاه 90 يوما للاستفادة من التعويض أو التحمل التكميلي. يبتدأ هذا الأجل من:

  • تاريخ الفحص الطبي في حالة المصادقة على الملف من طرف شركة سنلام؛
  • أو تاريخ الفحص الطبي في حالة إيداع الملف عن بعد عبر التطبيق الهاتفي أو المنصة الإلكترونية؛
  • أو تاريخ الموافقة النهائية على طلب التحمل من طرف النظام الأساسي .CNOPS/CNSS

تقوم شركة التأمين بالتعويض، عن طريق التحويل للحساب البنكي أو حوالة مالية، خلال 15 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف الطبي كاملا.

في حالة الاستشفاء الطبي أو الجراحي، يتم تسليم التعويضات إلى المصحة أو إلى المنخرط (حسب صاحب الطلب)، وذلك في غضون 24 ساعة من استلام طلب التحمل.

يمكنكم إيداع شكايتكم لدى وكيل شركة التأمين الأقرب لكم وإرسال نسخة منها للمقر المركزي بالرباط أو الاتصال بنا على الرقم التالي: 8090 0200 08.

التغطية الصحية التكميلية

Guides

الموقع الالكتروني لمؤسسة محمد السادس للنهوض بالأعمال الاجتماعية للتربية و التكوين
حقوق النشر © 2024 .