AMC+

L’AMC+ est une prestation gratuite, ne nécessitant aucune souscription préalable. Il s’agit d’une assurance maladie complémentaire au régime de base AMO (CNOPS/CNSS), qui garantit le remboursement et/ou la prise en charge des frais de soins restant à la charge des adhérents, liés aux :

– Cas graves et/ou chroniques : les affections de longue durée (ALD) et les affections lourdes et coûteuses (ALC) couvertes par l’AMO (CNOPS/CNSS).

– Hospitalisations médicales et/ou chirurgicales : quelle que soit la nature de la maladie ou de l’accident, dans le secteur public ou privé, au Maroc ou à l’étranger.

– Quelques cas particuliers détaillés comme suit:

Maternité (Forfait)

Accouchement normal (1 000 DH); accouchement gémellaire (1 500 DH); accouchement par césarienne (2 000 DH).

Orthodontie

100% de la part restante due à l’adhérent plafonnée à 1 200 dirhams par période de 6 mois avec un maximum de 6 périodes pour les enfants ayant commencé les soins d’orthodontie avant l’âge de 16 ans.

Rééducation

La valeur du remboursement complémentaire des séances de rééducation prescrites par un médecin traitant ou par tout autre spécialiste varie selon la nature de la maladie (chronique/grave ou pas) à l’origine du besoin de rééducation.

Cas 1 : Rééducation non liée à une maladie chronique ou grave

Les soins de rééducation, non liés à une maladie grave ou chronique, sont remboursés par l’AMC en complément du remboursement (CNOPS/CNSS) dans la limite de 2000 DH par an et par bénéficiaire, suivant la règle de calcul ci-après :

AMC = (Frais engagés) – (le remboursement CNOPS)

Exemple: 24 séances de rééducation facturées à 4800 DH

Frais engagés= 4800 DH ; Rembt CNOPS=960 DH ; Reliquat : 3840 ; Plafond AMC : 2000DH/an

AMC = [(Frais engagés: 4800 DH) – (Remboursement CNOPS:960 DH)] dans la limite de 2000 DH/an = 2000 DH

Restant à la charge de l’adhérent = Reliquat – AMC = 1840 DH

N.B : L’adhérent a droit au remboursement d’un ou de plusieurs dossiers de rééducation par an, tant que le montant de remboursement des dossiers déposés ne dépasse pas le plafond alloué.

Cas 2 : Rééducation liée à une maladie chronique ou grave

Les adhérents atteints d’une maladie grave ou chronique bénéficient d’un remboursement (AMC) en complément du remboursement (CNOPS) sans plafond annuel, selon la formule de calcul suivante:

AMC = (150% de la tarification nationale de référence) – (le remboursement CNOPS/CNSS)

Exemple : Séance de rééducation facturée à 200 DH

TNR rééducation = 50 DH/séance
AMC = (150% TNR: 75 DH) – (Remboursement CNOPS: 40 DH) = 35 DH

N.B : Les adhérents sont tenus de joindre des documents justificatifs de la maladie chronique/grave (certificat médical ou rapport).

Optique

100% de la part restante due à l’adhérent plafonnée à 400 dirhams par période de 24 mois.

Prothèse auditive

100% de la part restante due à l’adhérent plafonnée à 3 000 dirhams par unité par période de 24 mois.

Scanner et IRM

100% de la part restante due à l’adhérent, plafonnée à 1 000 dirhams pour le scanner et 2 000 dirhams pour l’IRM.

PET-Scan

Remboursement de 100% des frais engagés à hauteur de 6 000 dirhams par examen avec un maximum de deux PET SCAN par personne et par année calendaire (du 1er janvier au 31 décembre). Le premier PET SCAN est accordé automatiquement à condition qu’il soit justifié médicalement ; tandis que le deuxième est conditionné par un accord médical de l’assureur.

NB : le PETSCAN doit être prescrit par un médecin spécialiste.

Radiothérapie VMAT

Remboursement de 100% des frais engagés à hauteur de 8.000 dirhams par personne et par période de 24 mois.

OCT (Tomographie à Cohérence Optique)

Remboursement de 100% des frais engagés à hauteur de 500 dirhams et dans la limite de deux (2) OCT par personne et par an. L’OCT peut être réalisé en dehors des ALD (affections de longue durée), des ALC (affections longues et coûteuses) ou des cas graves.

N.B : le délai maximum pour déposer les compléments d’information et effectuer les contre-visites est fixé à 6 mois, à compter de la date de demande de la contre-visite ou de la demande d’information par l’assureur.

– Cas non couverts

L’assurance ne couvre pas les maladies courantes et les soins ambulatoires. Elle ne couvre pas non plus les maladies non prises en charge par la CNOPS ou la CNSS.

Bénéficiaires

L’adhérent(e) de la Fondation (actif/ve ou retraité(e)) sans limite d’âge ;
Le(s) conjoint(s) sans limite d’âge ;
Les enfants à charge jusqu’à l’âge de 21 ans ou 26 ans s’ils poursuivent leurs études ;
Les enfants en situation de handicap sans limite d’âge ;
Les ayants droit d’un adhérent décédé, ayant reconduit l’adhésion à la Fondation (veuf/ve et enfants).

Ou déposer mon dossier AMC+

Constitution du dossier
Remboursement/prise en charge
Délais
Réclamation

ADHÉRENTS DISPOSANT DE L’AMO

Demande de remboursement

Une copie de la feuille individuelle de soins validée par le régime de base (CNOPS ou CNSS) ;
Les pièces justificatives de l’acte médical. Elles sont détaillées par cas dans le guide joint ci-dessous.

Demande de prise en charge

Une copie du dossier médical ;
Un devis global de l’établissement hospitalier.
Une copie de la prise en charge délivrée par la CNOPS ou la CNSS.

ADHÉRENTS DISPOSANT D’UNE ASSURANCE MALADIE PRIVÉE

Demande de remboursement

Une copie de la déclaration maladie du régime d’assurance privée ;
Les pièces constitutives de l’acte médical. Elles sont détaillées par cas dans le guide joint ci-dessous ;
L’original du décompte de remboursement.

Demande de prise en charge

Une copie du dossier médical ;
Un devis global de l’établissement hospitalier ;
Une copie de la prise en charge délivrée par l’assurance privée.

ADHÉRENTS NE DISPOSANT PAS D’UN REGIME DE BASE

Demande de remboursement

Une déclaration de maladie Sanlam ;
Les pièces constitutives de l’acte médical. Elles sont détaillées par cas dans le guide joint ci-dessous.

Demande de prise en charge

Une copie du dossier médical ;
Un devis global de l’établissement hospitalier.

Demande de remboursement

Pour se faire rembourser, l’adhérent dépose son dossier médical (voir les pièces constitutives détaillées selon les cas médicaux dans le guide ci-dessous) auprès de l’agent général de la compagnie SANLAM, gestionnaire de l’AMC+, en échange d’un volet détachable valant récépissé. Ce dernier est à conserver pour suivi de traitement et éventuellement pour réclamation.

L’adhérent a également la possibilité de déposer son dossier en ligne via cette plateforme web ou à travers l’application mobile Sanlam Maroc.

Demande de prise en charge

Pour bénéficier d’une prise en charge hospitalière complémentaire, le dossier médical doit être déposé auprès d’un des agents gestionnaires de SANLAM.

L’établissement de santé peut aussi s’occuper de la demande de prise en charge auprès de SANLAM.

Vous avez un délai maximal de 90 jours pour déposer votre demande de remboursement ou de prise en charge, qui commence à partir de :

La date de la consultation médicale en cas de validation du dossier par Sanlam;
La date de la consultation médicale en cas de dépôt du dossier en ligne;
Ou la date de l’accord définitif de prise en charge délivré par l’AMO (CNOPS/CNSS).

Le remboursement est effectué par l’assureur, par virement bancaire ou par mandat, dans un délai de 15 jours qui commence à partir de la date de réception du dossier complet admis au remboursement.

En cas d’hospitalisation médicale ou chirurgicale, les prises en charge sont délivrées soit à la clinique soit à l’adhérent (suivant le demandeur) dans les 24 heures qui suivent la réception de la demande.

Pour toute réclamation, l’adhérent peut adresser un courrier à l’agent d’assurance le plus proche et envoyer une copie au siège central de la Fondation ou la contacter au 080 200 80 90.