Espace adhérent

Cette couverture permet d’obtenir le remboursement et / ou la prise en charge des dépenses de santé en complément de ceux octroyés par le régime de base (AMO/Mutuelle). Elle couvre :

Les cas graves et/ou chroniques : les affections de longue durée (ALD) ou les affections lourdes et couteuses (ALC) couvertes par l’AMO-CNOPS.

Les hospitalisations médicales et chirurgicales quelle que soit la nature de la maladie ou de l’accident, dans le secteur public ou privé.

Les cas particuliers:

Maternité (Forfait):  Accouchement normal (1 000 DH); accouchement gémellaire (1 500 DH); accouchement par césarienne (2 000 DH).

Orthodontie : 100% de la part restante due à l’adhérent avec un plafond de 1 200 dirhams par période de 6 mois avec un maximum de 6 périodes pour les enfants âgés de moins de 16 ans.

Rééducation: 100% de la part restante due à l’adhérent avec un plafond de 2 000 dirhams par sinistre, par an et par personne.

Optique: 100% de la part restante due à l’adhérent avec un plafond de 400 dirhams par période de 24 mois.

Prothèse auditive: 100% de la part restante due à l’adhérent avec un plafond de 3 000 dirhams par unité par période de 24 mois.

Scanner et IRM: 100% de la part restant due à l’adhérent avec un plafond de 1 000 dirhams pour le scanner et 2 000 dirhams pour l’IRM.

Les bénéficiaires

  • L’adhérent(e) de la Fondation (actif ou retraité) sans limite d’âge.
  • Le (s) conjoint(s) sans limite d’âge.
  • Les enfants à charge jusqu’à l’âge de 21 ans ou 26 ans s’ils poursuivent leurs études.
  • Les enfants handicapés sans limite d’âge.
  • Les ayants-droits d’un adhérent décédé, ayant reconduit l’adhésion à la Fondation (veuve ou veuf, enfants…).

Les cas non couverts

L’assurance ne couvre pas les maladies courantes ou soins ambulatoires. Elle ne couvre pas non plus les maladies non prises en charge par la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS).

  • Remboursement
  • Délais
  • Réclamation

Pour se faire rembourser ou bénéficier d’une prise en charge, l’adhérent dépose son dossier médical (voir les détails ci-dessous) auprès de l’agent général de la compagnie d’Assurance Saham. Ce dernier remet en échange un volet détachable valant récépissé du dépôt de dossier.

Adhérents et bénéficiaires mutualistes

  • Demande de prise en charge: une copie du dossier médical, un devis global de l’établissement hospitalier et une copie de la prise en charge délivrée par la CNOPS.
  • Demande de remboursement: une copie de la feuille individuelle de soins validée par le régime mutualiste de base accompagnée des pièces justificatives.

Bénéficiaires disposant d’une assurance maladie privée

  • Demande de prise en charge : une copie du dossier médical, un devis global de l’établissement hospitalier et une copie de la prise en charge délivrée par votre assurance privée.
  • Demande de remboursement: une copie de la déclaration maladie du régime d’assurance privée, accompagnée des pièces constitutives du dossier et de l’original du décompte de remboursement.

Bénéficiaires non mutualistes

  • Demande de prise en charge : le dossier médical et le devis de l’établissement hospitalier.
  • Demande de remboursement : une déclaration de maladie Saham Assurance accompagnée des pièces constitutives.

La demande de remboursement doit être déposée dans un délai de 90 jours à partir de :

  • La date de validation du dossier maladie par la mutuelle.
  • Ou la date de consultation médicale lorsque la validation du dossier maladie est effectuée par l’agent gestionnaire.
  • Ou de la date de l’accord définitif de prise en charge délivré par l’AMO-CNOPS.

Le remboursement est effectué par l’assureur, par virement bancaire ou par mandat, dans un délai de 15 jours, qui commence à courir à partir de la date de réception du dossier complet admis au remboursement.

En cas d’hospitalisation médicale ou chirurgicale, les prises en charge sont délivrées dans les 24 heures, suivant le moment de la réception de la demande.

Pour toute réclamation, l’adhérent peut adresser un courrier à l’agent d’assurance de la région et transmettre une copie à la Fondation ou contacter la Fondation au 080 200 80 90.

Prestations

Portail de la Fondation Mohammed VI de Promotion des Œuvres Sociales de l'Education-Formation.
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