Cette couverture permet d’obtenir le remboursement et / ou la prise en charge des dépenses de santé en complément de ceux octroyés par le régime de base (AMO/Mutuelle). Elle couvre :
Les cas graves et/ou chroniques : les affections de longue durée (ALD) ou les affections lourdes et couteuses (ALC) couvertes par l’AMO-CNOPS.
Les hospitalisations médicales et chirurgicales quelle que soit la nature de la maladie ou de l’accident, dans le secteur public ou privé.
Les cas particuliers:
Maternité (Forfait): Accouchement normal (1 000 DH); accouchement gémellaire (1 500 DH); accouchement par césarienne (2 000 DH).
Orthodontie : 100% de la part restante due à l’adhérent avec un plafond de 1 200 dirhams par période de 6 mois avec un maximum de 6 périodes pour les enfants âgés de moins de 16 ans.
Rééducation: 100% de la part restante due à l’adhérent avec un plafond de 2 000 dirhams par sinistre, par an et par personne.
Optique: 100% de la part restante due à l’adhérent avec un plafond de 400 dirhams par période de 24 mois.
Prothèse auditive: 100% de la part restante due à l’adhérent avec un plafond de 3 000 dirhams par unité par période de 24 mois.
Scanner et IRM: 100% de la part restant due à l’adhérent avec un plafond de 1 000 dirhams pour le scanner et 2 000 dirhams pour l’IRM.
L’assurance ne couvre pas les maladies courantes ou soins ambulatoires. Elle ne couvre pas non plus les maladies non prises en charge par la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS).
Pour se faire rembourser ou bénéficier d’une prise en charge, l’adhérent dépose son dossier médical (voir les détails ci-dessous) auprès de l’agent général de la compagnie d’Assurance Saham. Ce dernier remet en échange un volet détachable valant récépissé du dépôt de dossier.
Adhérents et bénéficiaires mutualistes
Bénéficiaires disposant d’une assurance maladie privée
Bénéficiaires non mutualistes
La demande de remboursement doit être déposée dans un délai de 90 jours à partir de :
Le remboursement est effectué par l’assureur, par virement bancaire ou par mandat, dans un délai de 15 jours, qui commence à courir à partir de la date de réception du dossier complet admis au remboursement.
En cas d’hospitalisation médicale ou chirurgicale, les prises en charge sont délivrées dans les 24 heures, suivant le moment de la réception de la demande.
Pour toute réclamation, l’adhérent peut adresser un courrier à l’agent d’assurance de la région et transmettre une copie à la Fondation ou contacter la Fondation au 080 200 80 90.
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